1、您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？

　　       A、很低 B、低 C、一般 D、较高 E、很高

　　2、性生活时阴茎勃起硬度足以插人阴道的频度如何？

　　       A、几乎没有 B、少数几次 C、 约一半左右 D、多数几次 E、几乎总是

　　3、性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？

　　      A、几乎没有 B、少数几次 C、约一半左右 D、多数几次 E、几乎总是

　　4、性生活时从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？

　　      A、极短（＜30秒） B、很短（2分钟 ） C、短（3分钟） D、比较短（4分钟）

　　      E、不短 （8分钟）

　　5、性生活时您试图延长性交时间的困难程度如何？

　　      A、很困难 B、困难 C、一般 D、有些困难 E、没有困难

　　6、总体而言，您对性生活的满意程度如何。

　　      A、很不满意 B、不满意 C、一般 E、满意 F、非常满意

　　7、总体而言您的配偶对性生活的满意程度如何？

　　      A、很不满意 B、不满意 C、一般 D、满意 E、非常满意

　　8、性生活时您的配偶达到性高潮的频度如何？

　　      A、几乎没有 B、数几次 C、约一半左右 D、多数几次 E、几乎总是

　　9、您对圆满地完成性生活的自信程度如何。

　　      A、很低 B、低 C、一般 D、自信 F、很自信

　　10、性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安？

　　      A、几乎没有 B、少数几次 C、约一半左右　D、多数几次 E、几乎总是

　　分度标准：（A为1分，B为2分，依此类推）

      轻度：11分-18分

　　中度：19分-30分

      重度：>30分